玉环市医疗救助工作实施办法

 

为切实减轻困难群众的医疗负担，减少因病致贫、因病返贫现象，根据《浙江省社会救助条例》《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕121号）、《关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》（浙医保联发〔2019〕10号）和《关于进一步加强医疗救助工作的实施方案》（台医保联发〔2020〕8号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

一、医疗救助对象

医疗救助对象主要包括：特困供养人员；最低生活保障家庭成员（以下简称低保对象）；最低生活保障边缘家庭成员（以下简称低保边缘对象）；纳入低保、低边的因病致贫对象；孤儿；“三老人员”（指中华人民共和国成立前老党员、老交通员、老游击队员）；部分重点优抚对象；家庭困难的退伍军人和市政府规定的其他特殊困难人员。

二、医疗救助方式

（一）资助参保。特困供养人员、低保对象、低保边缘对象、孤儿、“三老人员”、部分重点优抚对象、家庭困难的退伍军人和市政府确定的其他特殊困难人员，参加城乡居民基本医疗保险、大病保险的个人缴费部分，由市财政按规定全额补贴。新增资助参保对象，经审批通过后当月资助参保，基本医疗保险、大病保险和医疗救助待遇次月生效。个人当年已参保的，不退保费，次年资助参保。对退出对象，当年参保继续有效，次年不再资助。医疗救助待遇自退出次月起不再享受。

（二）医疗费用救助。一个医保年度内（即当年1月1日-12月31日，住院时间跨医保年度的，以办理出院结算手续的时间核定具体年度），医疗救助对象在定点医疗机构发生的规定范围内的医疗费用，扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。医疗救助和基本医保、大病保险实行全省统一的用药范围、诊疗项目和服务设施目录。

救助对象在定点医疗机构结账时直接刷卡结算获得救助。未直接刷卡结算的，申请基本医疗保险零星报销时默认办理医疗救助申请。

1．住院救助标准。特困供养人员、孤儿基本医疗费用救助比例为100%；低保对象、“三老人员”、部分重点优抚对象住院自负合规医疗费用救助比例为70%；低保边缘对象住院自负合规医疗费用救助比例为60%；家庭困难的退伍军人、因病致贫对象、市政府确定的其他特殊困难人员住院自负合规医疗费用救助比例为50%（家庭困难的退伍军人、因病致贫对象住院自负合规医疗费用救助符合条件的可追溯至申请认定为医疗救助对象之日起前6个月）。低保对象、低保边缘对象、因病致贫对象、“三老人员”、部分重点优抚对象和家庭困难的退伍军人住院自负合规医疗费用5万元以上（含5万元）部分救助比例提高5%。符合条件的特殊病种门诊医疗费用的救助标准按照住院救助标准执行。以上各类救助情形均不设起付线，年度救助封顶线均为10万元。

“三老人员”和低保对象一个医保年度内在本市内定点医疗机构住院治疗的，合规医疗费用在5000元以内的救助比例为100%，其超出部分按原规定救助标准执行。

2．门诊救助标准。特困供养人员、孤儿基本医疗费用救助比例为100%，年度救助封顶线为600元；低保对象、低保边缘对象、因病致贫对象、“三老人员”、部分重点优抚对象、家庭困难的退伍军人门诊自负合规医疗费用救助比例为60%，年度救助封顶线均为400元。以上各类医疗救助均不设起付线。

3．罕见病救助。罕见病用药报销后的剩余费用，符合医疗救助条件的，按规定予以全额救助。

医疗救助对象的医疗费用救助有重叠的，救助待遇按就高原则享受，不得重复享受。

三、医疗救助机制

（一）建立健全医疗救助“一站式”结报工作机制。围绕打造医保经办最便捷市和“最多跑一次”改革，医疗救助对象在全国异地就医联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，实行医疗救助“一站式”结报，实现“一次都不用跑”。

（二）建立健全医疗救助精准识别工作机制。医疗保障部门要加强与民政等部门沟通配合，对特困供养人员、低保对象、低保边缘对象、因病致贫对象以及其他救助对象，要及时落实医疗救助。要在医保结算信息系统中设置大额医疗费用30万元（含）以上的预警提示，协助民政部门主动发现医疗支出过大的人员。

（三）建立健全医疗救助对象资助参保工作机制。要全面落实符合条件的困难群众资助参保工作，确保其及时纳入基本医保和大病保险范围。医疗保障部门可从省级医保“全省医疗救助人员信息实时交互平台”和其他数据共享平台及时获取当地困难群众数据，利用信息系统提供资助参保名单，不得要求乡镇（街道）或村（社区）层层上报，不得要求救助对象提供证明材料。

（四）建立健全医疗救助补助资金的监督和管理工作机制。 要规范医疗救助资金的使用，加大监督检查力度，提高医疗救助资金的使用绩效。医疗保障部门应在年度内完成与定点医疗机构困难群众医疗救助费用结算工作，做好医疗费用事后网上审核结报工作，不得拖欠定点医疗机构和医疗救助对象报销费用。要按照年度收支平衡原则，合理安排医疗救助资金，落实符合资助参加城乡居民基本医疗保险条件的救助对象的缴费补贴，提高医疗救助的精准性和及时性。

四、工作要求

（一）加强组织领导。要切实加强组织领导，各负其责，通力合作，紧密配合，共同抓好落实，不断提高全市医疗救助水平。要高度重视医疗救助工作，聚焦“两不愁、三保障”，助推全面打赢脱贫攻坚战，最大限度减少因病致贫、因病返贫现象。成立由财政、医疗保障、民政、农业农村水利、卫生健康、退役军人和慈善等部门为成员的医疗救助工作联席会议，负责全市医疗救助工作的组织实施和监督检查；研究医疗救助工作中出现的重大问题及其他特殊情况，不断完善医疗救助办法。

（二）明确工作职责。市医疗保障局负责制定医疗救助相关政策；负责医疗救助业务的审核、审批及医疗救助费用的核算、发放、汇总上报工作；资助对象参加城乡居民医疗保险的审核、审批、上报等工作。市民政局负责做好特困供养人员、孤儿、“三老人员”、低保对象、低保边缘对象、纳入低保、低边的因病致贫等对象的认定工作，及时与市医疗保障局进行数据共享。市退役军人事务局负责做好家庭困难的退伍军人、部分重点优抚等对象的认定工作，及时与市医疗保障局进行数据共享。市财政局负责做好医疗救助资金保障和使用监督管理工作。市农业农村水利局协同各相关部门做好低收入农户的医疗救助工作。市卫生健康局负责建立疾病应急救助制度，加强对医疗机构疾病应急救助工作的监督管理，规范定点医疗机构的医疗行为，提高服务质量，控制医疗费用，尽可能地为医疗救助对象提供优质服务共同做好“一站式”结算工作。市慈善总会等社会团体负责帮助筹措救助资金，支持医疗救助工作，发挥社会救助的优势。

（三）抓好工作落实。各相关部门要按照“符合条件的困难群众资助参保率达到 100%和医疗救助政策落实率达到 100%”（简称两个百分百）医疗救助工作目标，积极做好医疗救助各项工作，做到见人见户，数据准确详实。要对照各项指标的要求，定期检查工作的完成情况，促进医疗救助工作达到“两个百分百”。

五、其他

本办法自2020年8月1日起施行，原相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。上级有新规定的，按新规定执行。《玉环县城乡贫困居民医疗救助办法》（玉政发〔2013〕44号）同时废止。