医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，肩负着解除全体人民的疾病医疗后顾之忧的重大责任。为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，推动我市医疗保障事业高质量发展，助力健康玉环建设，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共浙江省委、浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《浙江省医疗保障条例》《台州市医疗保障事业发展“十四五”规划》《玉环市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》，特制定《玉环市医疗保障事业发展“十四五”规划》（以下简称《规划》）。本《规划》是玉环医疗保障领域的第一个五年规划，是“十四五”时期玉环医疗保障事业高质量发展的行动纲领。

一、现实基础

“十三五”期间，玉环市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“以人民为中心”“以健康为根本”的发展理念，认真贯彻浙江省及台州市的部署，在市委、市政府的正确领导下，高起点谋划，高标准推进各项工作，为高质量全面建成小康社会提供了坚强支撑，为人民创造美好生活奠定了坚实基础。

（一）制度体系逐步完善

一是严格执行《台州市全民医疗保险办法》，参保范围、资金筹集、保障待遇、经办服务、基金管理和医保监管实现台州市统一。生育保险和职工基本医疗保险合并实施。截止2020年末，全市参保人数达458133人，户籍人口参保率达99.72%，比2015年同期提高4.89%；城乡居民医保人均筹资标准2020年达1340元/人，比2015年提高731元/人；医保保费统一由税务部门负责征收，2020年，职工医保基金当期收入7.15亿元、当期支出5.8亿元，累计结存15.91亿元；城乡居民医保基金当期收入4.33亿元、当期支出4.12亿元，累计结存1.47亿元；保障水平不断提高，城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例达到68.15%，职工医保报销比例达到82.18%，分别比2015年同期提高9.63%、0.75%。二是严格执行台州市统一的大病保险制度。大病保险筹资标准、待遇水平、承办机构、资金管理、基金核算实现台州市统一，2020年，大病保险筹资标准达到60元/人，待遇保障水平达到75%，分别比2015年同期提高35元/人、25%。“十三五”期间，全市共有6607人享受大病保险待遇，基金支付1.01亿元。三是严格执行台州市统一的医疗救助制度。2020年6月出台《玉环市医疗救助工作实施办法》，对特困供养人员、低保对象、低保边缘对象、纳入低保、低边的因病致贫对象、孤儿、“三老人员”、部分重点优抚对象、家庭困难的退伍军人和市政府规定的其他特殊困难人员，实行参保不缴费、医保和财政对医疗费用报销兜底责任的待遇政策，有效减轻了免缴参保人群的就医负担水平，助力国家的健康扶贫战略，提升了免缴参保人群的待遇保障水平和就医可获得感。2019年以来，全市共资助贫困人口参保12674人次，资助参保金额558万元，帮助贫困人口减负2151万元，大大降低了“因病致贫、因病返贫”发生概率。实现符合条件困难群众资助参保率达到100%、医疗救助政策落实率达到100%、医疗救助“一站式”结算实现率达到100%。四是严格落实台州市慢性病门诊保障机制。将高血压、糖尿病等14种常见慢性病纳入城乡居民医保门诊保障范围，一次性处方医保用药量延长到12周，一级及以下医疗机构报销比例提高到60%，城乡居民慢性病参保患者门诊医疗费用限额提高200元/人·年，64家医保定点药店开通刷卡结算。2020年，全市高血压、糖尿病患者分别累计享受待遇39339人次、12316人次，基金支付分别为586.11万元、316.14万元。

（二）改革举措务实惠民

一是全面推进医保支付方式改革。全力推进总额预算下的门诊按人头付费、住院按DRGs付费、长期慢病住院按床日付费等多元复合式医保支付方式改革，2018年8月出台《玉环市基本医疗保险总额付费制度实施细则》，2019年6月和9月分别出台《玉环市基本医疗保险门诊费用实行按人头与家庭医生签约服务相结合定额结算办法》、《玉环市市域健康共同体基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行）》，积极开展门诊结合家庭医生签约按人头付费改革试点，对人头进行划分包干、合理确定定额标准、优化结算管理办法，试点工作得到省领导批示肯定。建立健全谈判机制，完善县域健共体总额预算、结余留用、合理超支分担的支付机制，更好发挥医保战略性购买作用，激发县域健共体内生动力。二是严格落实药品和医用耗材采购改革。开展药品集中采购，43个中成药品种实行联合采购，平均降幅21.6%，2020年减少用药支出420万元。全面落实国家组织药品和医用耗材集中采购中选结果，3批次112种药品带量采购结果按期落地执行，平均降幅超过53%，最高降幅达93%，2020年累计为全市参保群众减轻用药负担1000万元。全面落地118种国家医保谈判抗癌药，每年直接减轻群众用药负担224.96万元。三是严格落实医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，“十三五”期间，完成两轮医疗服务价格调整，进一步理顺医疗服务比价关系。

（三）基金监管严密有力

一是全面增强合规使用的法治意识。每年高质量开展维护基金安全集中宣传月活动，开通线索举报热线，多渠道、多形式地对社会公众、两定机构开展宣传教育，让守法合规成为医保基金使用主体的自觉行动，我局普法宣传项目在玉环市“七五”普法优秀法治宣传项目评比中荣获三等奖。二是依法严厉打击欺诈骗保行为。实施医疗保障基金监管三年行动计划，打好专项治理、自查自纠、飞行检查、交叉检查、日常巡查等组合拳，对欺诈骗保行为出重拳、严打击。2019年以来，全市共巡查定点医药机构529家次，处罚82家，追缴违规资金并处违约金累计约55.46万元，全市定点医药机构自查自纠累计退回医保基金约176.77万元。联合市场监管局等有关部门落实中药饮片价格相关政策，对不合规的公立医疗机构落实整改并追回医保基金约111.17万元。三是创新基金监管手段。在省内率先与法院建立追偿医保基金协作机制，实现追偿医保基金行政司法无缝衔接，截止2020年底，总计参与6起案件，涉及医保基金约12.51万元。利用阳光智能审核系统、进销存系统等协调配合的大数据反欺诈风险控制体系，利用大数据织密医保基金运行“安全网”。2019年、2020年智能审核系统分别拒付医保基金219.73万元、234.78万元。出台《玉环市定点医疗机构临床医疗行为考评办法》，建立相关考评机制，进一步规范临床医疗行为，对考评结果连续两年红色预警的，实行了退出医保定点协议管理。

（四）服务发展高效便捷

一是服务参保群众就医购药结算。深化医疗保障领域“最多跑一次”改革，执行台州市统一的医保经办标准化体系，启动推广医保电子凭证，全力打造医保经办最便捷城市，医保经办工作获选全国医保经办精细化管理服务优秀案例。积极倡导“简化办”，全面取消证明材料；积极倡导“网上办”“掌上办”，实现医保经办零星报销和医保关系转移接续零跑腿；积极倡导“便民办”，延伸窗口，多“点”布局，全市两定医药机构2020年末达241家，比2015年同期增加129家，极大提高了参保群众就医购药方便性，基本形成30分钟医保服务圈，经办服务向乡镇延伸工作，被浙江卫视《新闻联播》报道。“十三五”期间，全面优化医保经办服务。简化医保经办流程；二是服务长三角一体化发展。全面开通省内门诊、住院免备案直接刷卡结算，积极推进全国住院实现直接刷卡结算和长三角门诊直接刷卡结算。2020年，全市在省外住院直接刷卡1940人次，基金支付2519.22万元；长三角地区住院门诊刷卡5856人次，基金支付77.12万元。三是服务疫情防控和经济社会发展取得双胜利。落实“两个确保”，明确先救治后结算政策，及时预拨救治专项医保基金200万元，顺利完成新冠患者费用结算，医保基金支付2.09万元。建立药品长处方制度，将门诊重症（慢性）疾病处方用药量放宽至3个月，保障参保患者用药需求，放宽对代购药的限制和对卡、证的要求。全力支持企业复工复产，共为企业减征缓缴保费0.598亿元，为统筹推进疫情防控和经济社会发展积极贡献医保力量。

（五）治理能力全面提升

一是全面建立医疗保障组织机构。按照党的十九大对深化机构和行政体制改革作出重要部署，国家、省、市、县四级医疗保障部门顺利组建，从根本上理顺医疗保障管理体制，实现从部门分割走向了集中统一，为新时代提升医疗保障管理能力和促进医疗保障治理体系现代化奠定坚强的组织保障。二是全面加强党的领导。旗帜鲜明讲政治，深入学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，高质量开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，深化党建引领医保改革，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”、做到“两个维护”。三是全面推进“清廉医保”建设。严格落实中央八项规定精神和“七个不准”，强化“四责协同”；顺利完成市委巡察组巡察工作，深入开展检视剖析和问题整改；守牢医保领域意识形态主阵地，不断增强守土有责、守土尽责的政治自觉性；高度重视医保领域不正之风和漠视侵害群众利益问题，持续打好医保领域“四场战役”。四是全力培育“新医保·心服务”党建品牌。紧扣“围绕中心、建设队伍、服务群众”核心任务，加强班子建设和干部队伍建设。实施“五心工作法”，实现了品牌培树与业务工作的深度融合发展，开展“半月谭”机关学堂活动，激发干部队伍活力。通过搭建“红色强磁场”，实现了“抓党建、促业务、共发展”的良好效果，推动医保服务高质量发展。2020年获选全市机关学堂优秀品牌，医保中心获选台州市青年文明号。

二、面临的机遇和挑战

（一）面临的机遇

1、党中央、国务院高度重视医疗保障事业。全民医疗保障制度是我国医药卫生体制五项核心制度之一，是“健康中国2030”战略的核心组成部分。十九大以来，党中央将医保改革摆在“三医联动”中更加突出的位置，多次强调“要发挥医保的基础性作用”。2020年2月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确未来医疗保障发展方向。2020年4月，中央深改委审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，为加强医保基金监管、维护医保基金安全指明了方向，注入了强大动力。2021年1月，国务院颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保基金使用监督管理步入法治化轨道，从协议管理走向依法监管新阶段。

2、国家、省、市三级医保部门改革成效显著。国家医保局成立以来，启动建设全国统一的医保信息系统，推进全国医保标准化建设，基本建立医疗服务价格、基本医疗保险目录动态调整机制，不断深化多元复合式支付方式改革、药品和医用耗材带量采购。2021年6月，国家医保局研究起草了《医疗保障法（征求意见稿）》开始面向社会征求意见。省医保局成立以来，积极推动医疗保障地方立法，2021年3月，省十三届人大常委会第二十八次会议审议通过了《浙江省医疗保障条例》，成为我国医疗保障领域首部综合性地方性法规，搭建起新时代浙江特色医保事业的“四梁八柱”。“十三五”期间，台州市医保局颁布实施《台州市全民医疗保险办法》，建立全市统一的大病保险制度、医疗救助制度，全面推进医保支付方式改革。国家、省、市三级医保部门的改革举措，为我市医疗保障改革夯实了实践基础，指明了方向，为我市医疗保障改革提供了厚实的管理体制和运行机制支撑。

3、玉环高质量发展建设共同富裕先行示范市。共同富裕是40多万玉环人民的共同期盼，市委市政府明确了围绕“五个率先”目标任务和“五共五富”特色路径，高质量发展建设共同富裕先行示范市。推进医疗保障事业高质量发展是实现“服务共享”的一项重要内容。健全的医疗保障体系，可以稳定保障预期，解决人民群众看病就医后顾之忧，促进经济稳定发展；可以有效防范“因病致贫”“因病返贫”的情况发生，消除了因疾病带来的社会不安定因素，促进社会和谐发展；可以增强“人人为我、我为人人”社会互助共济理念，提高社会文明程度。当前，全市正以数字化改革撬动共同富裕体制机制创新，为医疗保障精细化管理、高质量发展带来积极深远影响。

（二）面临的挑战

1、多层次医疗保障制度体系有待进一步健全。基本医保“保基本”是共识，应该是人人享受、公平覆盖，并且合理控制个人自付比重，但对于超过基本医保承受能力之外的保障责任，如医保目录外的费用报销、贫困人群的兜底责任等，亟待其他层次的精准保障发力。首先，托底保障功能不足。“支出型贫困人员”的医疗救助问题基本解决，但仍缺乏制度化、可操作的贫困识别和重特大疾病救助办法。其次，多样化诉求难以满足。普惠型商业健康保险发展滞后，社会慈善力量参与有限。最后，统一的长期护理保险制度尚未建立。2020年末，我市60岁以上老年人总数为9.51万，占全市户籍总人口数的21.7%左右，其中肢体一二级和精神智力残疾老人1720人。现行医疗保障难以满足老年人的长期护理服务需求及减少因长期护理缺乏而产生的医保基金浪费。

2、医保基金收支平衡有待进一步加强。首先，城乡居民医保缺乏稳定合理的筹资增长机制，城乡居民医保和职工医保普遍存在缴费权责不够清晰、个人负担偏低、泛福利化等问题。经济新常态下，财政收入增速下降，对我市城乡居民基本医疗保险、医疗救助的财政支持能力下降，加之减税降费、减征缓缴等措施，将极大影响我市基本医疗保险的基金筹资能力。其次，随着我市医疗保险制度保障范围扩大、待遇水平提高，参保人员对医疗服务需求得到快速释放，就诊人次增长幅度较快，2017年、2018年、2019年分别同比增长19.62%、2.85%、24.26%。以慢性病发病率上升、呈现年轻化趋势为特征的疾病谱变化，国内外新技术、新药品、新设备采用速度加快，“互联网+”医疗、“互联网+”药店等新服务模式兴起，都将对我市医保基金支出带来压力。再次，医保基金监管形势依然严峻，欺诈骗保多发频发，部分医疗机构仍然存在大处方、大检查、过度治疗等浪费现象。最后，重大疫情医疗救治费用保障机制、特定群体特定疾病医药费豁免制度、公共卫生服务和医疗服务有效衔接机制缺失。

3、医疗保障治理体系和治理能力现代化有待进一步提升。医疗保障涉及诸多利益主体，只有建立协同治理机制才能形成改革合力。首先，我市医疗保障跨部门、跨地区、跨行业协同治理机制尚未形成。医疗保障协商谈判机制、医疗保障信用体系、医疗保障基金监督管理体制以及医疗保障购买服务机制等均有待建立健全。其次，医疗、医保、医药协同共治机制不健全。总额预算下的多元复合式医保支付方式虽初步达到了控费目标，但对医疗行为的激励约束和利益调控效果还不理想。医疗服务成本管理基础比较薄弱，多数医疗机构还未建立科学的成本管控机制，合理完善的医疗服务价格动态调整机制尚需深入研究和实践。以量换价的集中带量采购将趋于常态化，药械供应、采购、使用和支付的多环节的信息通道尚未打通，一定程度上制约了医保基金的战略购买效能。最后，经办服务体系不健全、经办服务人员机构配置与参保人员规模不匹配、执法力量薄弱、医保信息系统老化且不独立等诸多问题，难以适应新时代医保公共服务的转型发展。

三、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会以及习近平总书记考察浙江时的重要讲话精神，坚决扛起忠实践行“八八战略”、奋力打造“重要窗口”、高质量发展建设共同富裕先行市的使命担当，牢固树立“以人民为中心”“以健康为根本”的发展理念，认真落实党中央、国务院和省委省政府关于深化医疗保障制度改革的意见，以医疗保障制度更加成熟定型为主线，以高质量发展为主题，以数字化改革为牵引，构建和完善九大体系，推进“六个医保”建设，更好地发挥医保基金战略性购买作用，努力解除人民群众的疾病医疗后顾之忧，让人民群众的获得感成色更足、幸福感更持久、安全感更有保障。

（二）基本原则

坚持公平普惠，精准保障。以人人享有基本医保为目标，紧扣国情、市情，尽力而为、量力而行。聚焦保基本、防大病、兜底线，推进医保制度成熟定型，促进各类医疗保障制度互补衔接，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，重点关注大病、慢性病、医保扶贫三个问题，进一步提高保障精准度。

坚持数字赋能，精细管理。树立数字化思维，主动融入全市数字化改革，将数字化技术、认知融入全市医疗保障事业发展各方面和全过程，把应用场景开发与优化制度设计、完善待遇支付政策、提升医保服务能级、健全工作机制协同起来，以医保数字化改革优势带动提升医保精细管理效能，实现医保高质量发展。

坚持绩效导向，稳健风险。树立绩效思维，将基金绩效作为医保购买服务的关键指标，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，夯实统筹基础，健全与经济社会发展水平和基金承受能力相适应的待遇调整机制，开展基金中长期精算分析，加强基金运行风险评估和监测预警，建立健全全领域、全流程的医疗保障基金监管体系，坚决守住不发生系统性风险的底线，确保医保基金安全。

坚持改革创新，协同高效。树立改革思维，充分发挥医保基金战略购买作用，深化医保支付方式改革、药品和医用耗材集中带量采购、医疗服务价格结构性调整，配合开展分级诊疗制度、现代医院管理制度改革，加强医疗、医保、医药三医联动、系统集成，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

坚持以人为本，提质增效。树立民生思维，把群众满意作为推动医保高质量发展的最终目标，主动适应从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，统筹抓好底线民生、基本民生、质量民生，有效扩大多层次医疗保障服务供给，不断提高服务能力与水平，抓细抓实解决医疗保障管理服务“最后一公里”问题，确保各项政策落实到位。

（三）主要目标

到2025年底，以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系基本成熟定型，多层次制度衔接有序、体系更加健全，重大疾病、慢性病和罕见病患者家庭负担进一步减轻，基本医保市级统筹全面落实，整体智治的现代化医疗保障治理体系初步形成，医疗保障事业发展持续保持全省前列。

医保制度更加公平合理。全面落实基本医保市级统筹，配合台州市医保局健全基本医保、大病保险、医疗救助、商业补充保险多重保障机制，巩固医保扶贫攻坚成果，适度提高慢性病保障水平，完善重大疫情医疗救治费用保障机制，夯实全民参保的刚性基础，继续巩固、扩大基本医保覆盖面，健全稳健可持续的筹资运行机制，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任。

医保支付更加精准高效。充分发挥医保基金战略性购买作用，全面落实总额预算管理，建立合理的支出预算增长机制，健全与定点医疗机构的协商谈判机制，做好总额的支出预算、分块预算、年末绩效清算的精细化管理。多元复合式支付方式成熟定型，医保数字化改革、精细化管理水平走在全省前列。

基金管理更加严密有力。基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。

医药服务更加可及惠民。加强成本监测，配合台州市医保局常态化评估医疗服务价格水平，稳妥有序落实医疗服务价格的动态调整，持续优化医疗服务成本结构。用好用活带量采购政策，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，增强医药服务可及性。

经办服务更加便捷优质。应用全省统一医保信息系统，执行台州市统一的医保经办标准化体系，实现医疗保障业务办理的标准化、监督管理的智能化、公共服务的便捷化、决策分析的精准化，努力打造全省医保经办最便捷城市。

表：“十四五”期间玉环市医疗保障事业发展主要指标

四、主要任务

（一）构建和完善统一的多层次医疗保障制度体系

有效衔接多层次医疗保障制度。全面落实基本医疗保险市级统筹，健全基本医疗保险制度。优化基本医保、大病保险与医疗救助三重保障制度，促进各类医保制度互补衔接，建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制。根据省、市医保政策规定，规范和完善职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展，鼓励引导商业医疗保险发展，争取建立统一的长期护理保险制度，发挥保障合力。

完善大病保险制度。配合台州市医保局，逐步提高大病保险筹资水平和保障待遇，做大大病保险基金盘子。落实大病诊疗亟需、临床效果明确、治疗费用较高的部分诊疗项目逐步纳入大病保险支付范围。支持并鼓励商业保险机构积极参与大病保险以及医保业务经办，规范招投标工作，健全准入、退出、考核、奖惩机制。健全困难人员大病保障倾斜机制，梯次减轻大病患者医疗费用负担。

完善医疗救助制度。有效衔接乡村振兴战略，依托全省医疗救助人员信息实时交互平台，健全医疗救助精准识别、资助参保、分段救助、“一站式”结报工作机制，实现符合条件的困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率、“一站式”结算率达到“三个百分百”，巩固拓展医保脱贫攻坚成效。根据省、市医保政策规定，增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。加强医疗救助补助资金的监督和管理，提高医疗救助资金的使用绩效，原则上医疗救助累计结余资金不超过当年筹集资金总额的15%。加强医疗救助政策宣传，加大乡村和驻村干部政策培训，提高医疗救助政策知晓率。

鼓励商业健康保险发展。丰富健康保险产品供给，引导商业保险公司建立面向所有基本医疗保险参保人员，不设置健康状况、既往病史等前置条件，保费与个人疾病风险脱钩的商业健康保险，对参保人员基本医疗保险、大病保险之外的医疗费用给予补充性保障。鼓励职工基本医疗保险参保人员可以使用个人账户历年结余缴纳商业健康保险费。鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民按规定购买商业健康保险。落实商业健康保险个人所得税政策。加强市场行为监管，提高参保理赔便利性，全面提升商业医疗保障服务能力。

（二）构建和完善稳健可持续的筹资运行体系

健全基本医疗保险参保机制。坚持覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，健全基本医疗保险参保机制，引导好新就业新业态从业人员参保，建立跨部门数据共享交换机制，加强人员信息比对和共享，依托浙江省全民参保计划库，核实断保、停保人员情况，精准锁定未参保人群，确保参保率稳定在99%以上。加强制度衔接和信息比对，防止出现重复参保、重复缴费、重复补贴。做实职工基本医疗保险缴费基数，落实动态调整机制，统一缴费基数核定办法。落实城乡居民基本医保与经济社会发展水平和居民人均可支配收入相适应的筹资调整机制，优化个人缴费和政府补助结构。

创新多渠道便民参保缴费模式。利用支付宝、微信、职工医保个人账户、工资卡、银行柜台、网上银行、大型商超、天然气水电费缴费网点、家庭宽带办理网点、手机卡等多种渠道缴纳基本医疗保险费，提高参保缴费政策知晓度，提升服务便利性。

（三）构建和完善公平适度的待遇保障体系

实行医疗保障待遇清单制度。严格执行国家、省医疗保障待遇清单管理制度，落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，实施公平适度保障，引导改革前后政策衔接和平稳过渡，纠正过度保障和保障不足问题。

加强门诊共济保障能力。落实职工医保普通门诊费用统筹保障机制，逐步提高政策范围内支付比例，做好与住院费用支付政策的衔接，待遇支付可适当向退休人员倾斜。同步落实城乡居民基本医疗保险门诊统筹，逐步提高保障水平。

优化住院保障待遇。落实基本医疗保险住院起付线、封顶线与经济发展水平（职工平均工资或城乡居民人均可支配收入）动态调整机制。根据台州市医保政策规定，合理确定大病保险起付线，提高重特大疾病保障水平；合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构（含健共体内成员单位）报销比例，报销水平进一步向基层医疗机构倾斜。

落实重大疫情医疗救治费用保障机制。理顺基本医疗保障与财政在重大疫情医疗救治费用保障中的权责关系，保证经费及时足额拨付，确保医疗机构先救治、后收费。落实突发公共卫生事件下基本医疗保险目录、医疗服务价格应急调整机制。执行特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

支持“互联网+”医疗、“互联网+”药店等新型医疗服务模式发展。按照国家、省、市要求，将“互联网+”医疗、“互联网+”药店等纳入基本医疗保障支付范围，实现即时结算。依托台州市医保局开发的“互联网+”医疗、“互联网+”药店智能审核模块，实现“互联网+”医疗、“互联网+”药店等诊疗、售药全流程、全方位追踪，提高监管能力。

（四）构建和完善协调精准的医保支付体系

持续推进多元复合式医保支付方式改革。充分发挥医保支付方式对医药服务市场健康发展的重要牵引作用，完善医保总额预算管理下多元复合式医保支付方式改革。实行住院费用按DRG点数法付费，普通门诊结合家庭医生签约服务按人头包干付费，医疗康复、精神疾病、慢性病等长期住院服务按床日付费。探索适合中医服务、“互联网+”医药服务、特效药品和耗材的医保支付方式。探索门诊医疗服务与药品分开支付，推动处方流转。

全面做实医保基金总额预算管理。做实和强化总额预算管理制度，实现对所有区域、所有制度、所有费用、所有人群、所有机构的总额预算全覆盖。科学确定统筹基金的预算总额，建立合理的支出预算增长机制，做好普通门诊、门诊特病慢病、住院DRG支付、药店购药、异地就医等制度项目的分块预算，确立有效的年中预算调整和年末清算规则。在总额预算制定过程中，健全与定点医药机构的协商谈判机制，预算总额与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。坚持并完善健共体结余留用、合理超支分担的激励约束制度。

深化住院医疗服务DRG-点数法付费改革。落实台州市DRG细分组目录管理，强化价值规律在支付方式改革中的作用，逐步实现同病同效同价。将DRG-点数法付费的覆盖范围扩大到所有的定点医疗机构。加强DRG绩效考评机制和医疗服务质量监督机制建设，防止挑选轻症、推诿重症、分解住院、重复住院、将住院费用转嫁至门诊、诊断升级、降低服务质量等不合理医疗服务行为。

完善基本医疗医保协议管理。根据国家、省、市医保政策规定，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。根据台州市医保政策规定，建立健全跨区域就医协议管理机制，健全省内异地就医结算办法，将省内来玉异地就医患者纳入台州市医保基金监管范围，将台州市基本医保参保人在省内其他市就医纳入当地医保基金监管范围，做实属地监管，提高监管效能。

（五）构建和完善提质增效的医保数字化改革体系

加强医保信息化管理水平。以建设医保支付改革数字化平台为主体，推进全市医保信息化标准化建设，综合应用云平台、区块链、人工智能、大数据分析等技术，大力推进智慧医保建设，优化医疗保障经办管理服务。配合省、市医保局完成医保网络建设及接入工作，实现医疗保障业务办理的标准化、监督管理的智能化、公共服务的便捷化、决策分析的精准化。实现医保网络全面覆盖，核心业务网络纵向实现与省、县（市、区）互联互通，横向与人社、卫健、民政、财务、税务、公安等部门以及医院、药店、商业银行、保险公司等单位互联互通，加强数据有序共享。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员隐私和数据安全。

加快推动医疗健康数据联动共享。实时采集、集中分析、每日更新，重点对均次费用、基金使用率、市域外就诊情况、病种结构等重点指标进行跟踪，给改革的参与单位提供不同权限的数据共享，为工作决策和落实提供信息支撑。同时，围绕基金管理目标，构建相应视角的管理驾驶舱，并配套构建动态、智能的感知体系和风控体系，使改革协同单位第一时间掌握关键指标，辅助决策。推动各个医疗机构根据基金预算执行情况进行合理控费和自我监督，最大程度确保医保资金安全运行，助推医保支付方式改革，定点医疗机构医保精细化管理落到实处。

积极推进“互联网+”医保。利用互联网技术，全力打造浙里办网上办事大厅等公共服务平台，逐步将医保经办服务事项推送到互联网、移动终端办理，实现医保业务网上办、掌上办。积极优化线上就医流程，鼓励发展诊间结算、床旁结算。探索建立慢性病互联网诊治、第三方药品配送上门的服务新模式。

（六）构建和完善严密有力的基金监管体系

加强医保基金监管队伍和能力建设。将维护医保基金安全纳入防范化解重大风险重要内容，切实维护基金安全、提高基金使用效率。按照“争取增量、激活存量”原则，加强基金监管队伍力量，规范监管权限、程序、处罚标准等，做到行政执法与经办稽查有效衔接。加强部门联合执法，推进信息共享和互联互通，健全打击欺诈骗保工作联席会议制度，强化行纪、行刑衔接，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。积极引入会计师事务所、商业保险机构、信息技术服务机构、医疗机构等第三方力量参与监管，形成多层次监管体系。建立医保基金社会监督员制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府。监管和社会监督、舆论监督良性互动。

建立健全监督检查常态化机制。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立常态化的“双随机、一公开”监管机制，完善打击欺诈骗保专项治理、线索查办、飞行检查、日常巡查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容，规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。建立健全飞行检查制度、交叉检查与办案制度，巩固和增强打击欺诈骗取医保基金效果。建立基金监管重大案件曝光台制度，落实欺诈骗保举报奖励制度。健全医保基金内控制度和内部审计制度，落实监管责任。

加快推进医保信用体系建设。根据台州市医保政策规定，执行医药机构、医保医师、医保药师、医保护理师和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理、薪酬制度等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

持续推进“互联网+”监管。充分发挥大数据和现代信息技术对基金监管的支撑作用，全面建立智能监控制度。完善医保智能监控系统，以医疗费用审核、服务实时监控、人脸识别、药品耗材追溯、基金分析预警五个关键流程为核心，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。推进药品、医用耗材进销存实时管理，实现医保基金运行全方位、全流程、全环节监控，进一步扩充监管触角，推动智能审核与医疗服务深度融合。推进异地住院、门诊、购药即时结算，实现结算数据全部上线。

（七）构建和完善协同规范的医药供给体系

协同推进医药服务价格形成机制。按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的改革路径和“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，执行上级医疗保障部门药品、医用耗材价格和医疗服务项目、收费等政策。

深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。根据国家、省、市有关要求，有序推进药品集中带量采购，认真落实国家、省、市药品和医用耗材集中采购政策，指导有关医疗机构执行国家、省、市组织集中采购中选药品、医用耗材的采购、配送和使用政策。

推动医药服务供给质量提升。建立健全推动医疗机构和医务人员规范诊疗行为的机制，推行处方点评制度。建立医疗服务能力评估和医院绩效评价制度，有效推动医疗机构内部分配机制与医疗技术服务收入、绩效考核结果挂钩，与药品、医用耗材和检查检验收入脱钩。

（八）构建和完善高效便捷的医保服务体系

推进全市医保经办一体化。贯彻执行医疗保障信息业务编码标准，全面对接全省政务2.0系统，完成医保经办政务服务事项调整，落实“无证明城市”各项措施，进一步优化“网上办”“掌上办”事项流程，提高群众便捷度。根据台州市医保政策规定，统一参保登记、备案结算、定点稽核、推送联办等各项经办服务。

优化医保经办服务。按照台州市统一部署，统一经办服务流程，建立“服务之星评选”、“流动医保经理人”等制度，大力推进业务骨干培养；加强工作人员业务培训，开展“周学月考”业务能力大提升工作，逐步实现窗口业务经办一体化。进一步完善医疗救助结算流程，让困难群众少跑路。

完善医保经办服务体系。大力推进服务下沉，实现市、乡镇（街道）、村（社区）经办服务全覆盖，积极探索通过政府购买服务以及在村、社区设立专（兼）职协理员等方式，充实经办队伍，进一步提升医保经办管理服务的便捷性、可及性。推进医保公共服务标准化规范化，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算，进一步完善异地就医直接结算制度。持续推进系统行风建设，严格执行经办政务服务事项清单，全面实施“好差评”制度，着力实现服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”。

加强医保经办队伍建设。适当增加医疗保障局及其下属事业单位的人员编制，开展专业化人才团队建设，逐步解决人员缺口问题，与医保事业高质量发展的需求相适应。合理安排预算，在保证医疗保障公共服务机构正常运行的同时，研究制定我市医保系统人员教育培训中长期规划，坚持多形式分级分类举办各类业务培训。

大力推广应用医保电子凭证。通过新闻发布会、推进会、培训会、现场会等积极宣传引导，高度关注机关企事业单位、医药机构、第三方机构和医保部门四个主体，紧盯激活率、开通率和结算率三个指标，在使用环节上下功夫，在部门协作上想办法，在方式方法上求突破。力争到2025年，全市医保电子凭证医药机构开通率达到100%，激活率达到90%以上，结算率达到50%以上。

推动长三角区域医保一体化。执行长三角区域门诊费用跨省直接结算，“互联网+医保”异地在线结算，不断提升异地结算服务深度、改善患者就医体验。建立基金监管联动机制，实现执法检查结果互认。

（九）构建和完善守正创新的治理能力体系

全面探索医保精细化管理。按照“立足医保部门，着眼医疗机构，服务参保人员”原则，将精细管理的理念体现到医保工作全过程，立足医保部门，着眼医疗机构，服务参保人员，从“医保待遇、支付方式、集采招标、基金监管、互联网+医保、满意度”等六大维度，推进医保精细化管理省试点和国家课题落地，形成可复制、推广的玉环做法。

加强“法治医保”建设。充分发挥法治对医疗保障治理的引领、规范和保障作用，运用法治思维和法治方法谋划推进医疗保障治理，引导群众依法行使权利、表达诉求、解决纠纷。对关乎全局发展的重大行政决策，完善政策备案审查、健全依法决策机制、规范行政执法程序、建立“法治医保”责任机制，推进医疗保障法治建设进程。

加强医保队伍能力建设。打造与新时代医疗保障事业高质量发展要求相适应的专业队伍，实施干部能力素质提升工程，常态化开展教育培训，加大对医保改革重大理论和现实问题的研究，深化对医疗保险规律性问题的认识，提高政策制定水平，增强政策执行力。

五、保障措施

（一）坚持党的全面领导

高质量医疗保障体系建设离不开党的领导。要落实全面从严治党责任，把党的领导贯彻到医疗保障事业发展各方面、全过程，充分发挥党组织战斗堡垒和党员先锋模范作用。以“四场战役”为抓手，推进清廉医保建设。强化政府对医疗保障的领导责任、投入保障责任、管理责任、监督责任。将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，确保改革目标如期实现。

（二）完善资源投入保障机制

按照“盘活资金存量、做大资金增量、监控资金流量”的思路做好经费预算，加大对医疗保障事业投入力度，有效落实各项行动计划和规划项目。加强统计支持，依托信息化、大数据、互联网、人工智能等先进技术开展医保数据分析，提升医保管理水平。充实医疗保障管理力量，加强医保领域执法工作，强化基层经办机构能力建设，确保医疗保障各项工作落到实处。

（三）推进部门协同联动

建立部门协同联动机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套，加强信息互通共享，会同有关部门研究解决改革中跨层级、跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，形成部门合力，确保“十四五”时期医疗保障事业高质量发展。

（四）加强舆论宣传引导

全方位开展宣传，加大医疗保障政策解读和宣传服务，提高群众政策知晓度，及时回应社会关切，合理引导预期，广泛凝聚共识，在全社会形成关心、支持、参与医疗保障制度改革的良好氛围。高质量开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月等相关宣传活动，加强对两定医药机构和广大参保人有关医保法律法规政策宣传，树立参保人的健康管理意识，提高医药机构和参保人法治意识。积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，及时向社会传递打击欺诈骗保行为的决心。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。

（五）强化动态监测评估

加强规划实施情况动态监测，及时发现规划实施存在的问题。搭建好监督平台，自觉接受新闻媒体、群众社团在规划实施全过程中的监督作用，充分听取社会各界、广大群众对规划实施的意见建议。

玉环市发展和改革局办公室                2022年1月26日印发

玉环市发展和改革局  玉环市医疗保障局关于印发玉环市医疗保障事业“十四五”发展规划的通知.docx