关于建立进一步防范因病致贫返贫

长效机制助力共同富裕的通知

各有关单位：

为进一步巩固因病致贫返贫专项工作成果，根据省医保局《防范因病致贫返贫助力共同富裕三年行动计划（2021-2023年）》（浙医保发〔2021〕62 号）文件精神，完善医疗救助相关制度，优化医疗救助工作流程，建立健全医疗救助相关工作制度。

一、建立医疗救助对象动态管理机制

（一）建立定期更新名册制度。根据浙江省大救助系统数据反馈，及时调整医疗救助对象名册，每月月底整理新增、退出人员名单，维护到省“智慧医保”平台。医保部门与民政部门共享产生高额医疗费用的非医疗救助对象名单，协助民政部门监测可能存在的因病致贫对象。尚未实现数据共享的单位，医疗保障、卫生健康、农业农村、残联、红十字会、慈善总会等部门及各乡镇（街道）定期进行全面摸底排查，掌握潜在对象库人员患病和医疗费用支出情况，实现动态管理，做到早发现、早预警、早帮扶。

（二）建立定期联系走访制度。对产生高额医疗费用的医疗救助对象开展每季度一次联系、走访工作，了解医疗救助对象疾病治疗进度、就医需求等，填写《玉环市医疗救助对象定期联系走访记录表》，一人一档。

（三）建立救助信息互通制度。市医保局、市民政局、市农水局、市慈善总会、市残联、市银保监以及各乡镇（街道）要形成医疗救助对象医疗救助情况信息共享制度，及时互通有无，避免遗漏或重复救助。

二、建立医疗救助对象高额医疗费用临时救助机制

将上一年度医疗费用个人支付部分超过5万元，纳入高额医疗费用临时救助首选条件。即上一年度医疗费用剔除基本医疗保险基金、大病保险基金、免缴对象补充保险、医疗救助、商业医疗补充保险（“台州利民保”）、低收入农户医疗补充政策性保险以及其他个人购买的商业医疗保险报销金额和网络平台筹集的用于疾病治疗的相关费用后，剩余的个人现金支付金额，达到5万元的，自动进入临时救助对象监测范围。经个人申请、函调核查、现场走访、会商确定等环节，对确需临时救助的医疗救助对象，按照个人现金支付五万元以上部分小于一万元的，由慈善总会大病救助专项资金承担；个人现金支付五万元以上部分大于一万元（含）的，分别由医疗救助资金和慈善总会大病救助专项资金以8:2比例承担。

建立医疗救助对象高额医疗费用临时救助联席会议，由市医保局、市财政局、市民政局、市农水局、市慈善总会、市残联、市银保监共同参与。会议由市医疗保障局负责召集，确定议题。

三、建立医疗救助信息公开机制

按照简化程序、服务便民要求，规范医疗救助对象医疗救助金拨付有关流程，建立医疗救助公示制度，加强社会监督，增强工作透明度；健全责任追究制度，严肃查处挪用、虚报、冒领医疗救助资金等违规违纪违法行为。

四、建立医疗救助核查甄别机制

对救助对象发生费用较大、家庭情况及经济核查报告预警信息等情况进行认真甄别，及时跟进，第一时间通过入户调查、周边居民走访，多方联动核实申请对象情况。

五、完善困难群众就医管理机制

1.加强困难群众就医管理。通过信息系统对困难人员、潜在风险对象进行标记，重点分析困难群众就诊机构、就诊次数、就诊时间、就诊费用、用药情况等数据，对不合理或非必需的就诊行为和医疗费用进行有效管控。进一步规范困难群众有序转诊，在确保疗效的前提下，定点医疗机构应优先使用医保目录内药品、诊疗项目、服务设施目录的甲类项目。将困难群众自费费用占比等指标纳入医保服务协议管理，努力降低困难群众个人医疗费用负担。

2.积极创新医保服务方式。全面推进医保公共服务事项掌上办网上办，实施一窗式无差别通办，开展医保经办事项全时段线上自助服务，提高困难群众的医保公共服务获得感。推进长三角地区异地就医门诊和住院费用直接结算，进一步扩大医疗救助和补充医疗保险的“一站式”结算覆盖范围。

六、建立讨论议事机制

定期对医疗救助对象跟进情况进行通报，完善医疗救助对象情况跟踪汇报制度。对申请高额医疗费用临时救助的医疗救助对象，入户核查每一份申请材料后，呈交医疗救助对象高额医疗费用临时救助联席会议讨论决定，杜绝医疗救助专项资金跑漏，确保医疗救助对象应救尽救。

七、建立医疗救助综合保障机制

1.支持鼓励商业健康保险发展。提升基本医保、大病保险、医疗救助“三重制度”综合保障水平，积极支持商业健康保险发展，鼓励商业保险将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。

2.引导社会慈善组织参与医保防贫减贫。充分发挥社会力量的有益补充作用，支持多种形式的医疗互助，探索设立慈善专项医疗救助基金，建立医疗救助基金社会捐赠制度，鼓励社会慈善捐赠，加快建立医疗救助与慈善事业的有效衔接机制，畅通社会力量参与医疗救助渠道。

附件：1．玉环市医疗救助对象定期联系走访记录表

2．玉环市医疗救助对象高额医疗费用临时救助流程

附件1

玉环市医疗救助对象定期联系走访记录表

附件2

玉环市医疗救助对象高额医疗费用

临时救助流程

1.每年由市医疗保障局根据省医保局反馈的符合条件人员名册，提供给各乡镇（街道）。

2.按照属地管理原则，由所在乡镇（街道）通知名册人员，申请高额医疗费用临时救助。

3.申请人在接到通知15个工作日内如实填写《玉环市医疗救助对象高额医疗费用临时救助申请表》，提供相应项目的资料依据，并签署诚信责任承诺书。

4.市医疗保障局以函调形式向市残联、市慈善总会、市银保监等部门核实申请人享受救助情况和个人购买商业保险情况；并会同相关部门进行实地走访核查。

5.市医疗保障局收齐申请表后15个工作日内组织召开医疗救助对象高额医疗费用临时救助联席会议，确定给予临时救助的最终人员名单，形成会议纪要。

6.根据医疗救助对象高额医疗费用临时救助联席会议精神，市医疗保障局拟定医疗救助对象高额医疗费用临时救助公示，将救助人信息、救助情况予以社会公开，接受社会监督。公示时间为7个工作日，公示范围为：政府门户网站、各乡镇（街道）公告栏、救助人所在村（居、社区）公告栏。

7.由市医疗保障局牵头，会同相关部门，对公示期间受理的投诉、举报内容进行再核实。属实的，予以取消救助人临时救助资格，并记录在档；非属实的，公示期满，按照医疗救助对象高额医疗费用临时救助联席会议纪要拨付临时救助金。相关拨付凭证留档建册。

8.医疗救助对象高额医疗费用临时救助工作一年一次，无特殊情况的，原则上在每年5月份之前完成上一年度高额医疗费用临时救助工作。

附件：1．《玉环市医疗救助对象高额医疗费用临时救助申请

表》

2．《玉环市医疗救助对象高额医疗费用临时救助申请

人情况公示》（模板）

3．《玉环市医疗救助对象高额医疗费用临时救助金拨

付情况公示》（模板）

玉环市医疗救助对象高额医疗费用

临时救助申请表

注：有其他费用的，填写表格后还需提供相应的医疗发票原件、出院小结、费用清单。

注：本表正反面打印，一式一份，申请人填写完毕后，交由所在乡镇（街道）流转至市医疗保障局。