2023年5月31日8时许，位于玉环市滨港工业城（沙门）的浙江精恒铜业有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡一人受伤。根据玉环市人民政府《关于授权市应急管理局有关生产安全事故调查权限的批复》（玉政函〔2019〕19号）的相关规定，市应急管理局受市政府委托，牵头组织市监委、市公安局、市经信局、市总工会、沙门镇等单位有关人员，组成浙江精恒铜业有限公司“5·31”机械伤害事故调查组（调查组成员名单见附件），对事故经过、事故原因及事故责任进行了调查和分析，形成了以下事故调查报告。

一、事故发生单位基本情况

浙江精恒铜业有限公司，类型：有限责任公司，法定代表人：许某某，经营范围：阀门、阀门铸件、水暖管件制造加工；金属制日用品、航空零部件、模具设计、制造、加工，机械零部件、环境保护专用设备、电子测量仪器配件、电力电子元器件、通信系统设备配件研发、制造；货物进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

江阴市仁海环保设备有限公司，类型：有限责任公司，法定代表人：吴某某，经营范围：环境保护专用设备制造，铸造机械制造，铸造机械销售等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

江阴市润盛威机械有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：缪某某，经营范围：铸造设备、环保设备、非标设备、通用设备、其他机械设备的制造、加工、安装、维修、销售；金属材料、金属制品、五金产品、电子产品、仪器仪表、塑料制品、橡胶制品、建材、纺织品、针织品、纺织原料、服装及服装辅料、办公用品、劳保用品、日用品的销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务，但国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故发生经过及救援情况

（一）项目发包情况。2023年5月8日，浙江精恒铜业有限公司（以下称精恒公司）与江阴市仁海环保设备有限公司（以下称仁海公司）签订《工矿产品买卖合同》，精恒公司向仁海公司购买GTD40斗提机D-1、GTD40斗提机D-2、GTD40斗提机D-3、S1420混砂机配件，并由仁海公司提供安装，设备（含配件）及安装费用共计220000元（其中安装费用65500元）。预付50%，合同成立，制作完成发货前付合同价40%货款，安装完成后付10%尾款。

2023年5月15日，仁海公司与江阴市润盛威机械有限公司（以下称润盛威公司）签订“设备安装合同”，仁海公司将精恒公司的GTD40斗提机尾轮总成及胶带和料斗的更换、S1420混砂机转子刀片底刮刀总成的更换项目发包给润盛威公司，费用55000元（含税），安装时间：2023年5月27日进厂，工期4天。安装地点：精恒公司。合同约定：仁海公司（甲方）应提供水、电给润盛威公司（乙方），乙方在安装过程中，吊装等安全措施得当，不得野蛮施工，安装问题由乙方自行承担，若出现在安装设备过程中造成甲方、第三人人员伤亡以及造成甲方财产损失的，所有责任由乙方承担。

（二）事故发生经过。5月28日，润盛威公司董事曹某某带领刘某某等7人到精恒公司砂处理车间更换GTD40斗提机和S1420混砂机配件，精恒公司指定机修组长严某某、机修工刘某某、分砂工甘某某三人配合。曹某某将人员分成两组，李某某、杨某某、贾某某、贾某某、张某某等5人更换斗提机配件，刘某某和刘某某更换混砂机配件。安装作业前，严某某根据曹某某给设备断电的要求切断了砂处理系统的电源总闸，但没有切断旧砂系统、混砂系统、型砂系统的电源分闸。断电后，曹某某没有进行确认。

5月31日上午8时许，贾某某在更换3号斗提机配件的时候要用电机辅助安装，发现斗提机附近没有电源，就和现场负责人曹某某反映，让他接个临时电。曹路找到严某某到斗提机现场查看，没有办法接临时电。严某某到机修间拿电缆时遇到刘某某。刘某某问严某某为什么拿电缆，严某某将斗提机安装需要用电，但现场没办法接临时电的情况告诉了刘某某。刘某某建议到控制室看看，能不能把斗提机的电闸合上给斗提机送电，其他设备不通电。严某某觉得可行，就和曹某某边走边商议把砂处理系统控制室里斗提机的电闸拉上去，其他设备不通电，先给斗提机送电。严某某、曹某某、刘某某一起到了控制室，途中叫上了甘某某。控制室里因为没电一片漆黑，甘某某站在门口举着手电给他们照明。严某某和刘某某分别拉下了总闸和分闸电柜的一些断路器开关，然后严某某将电源总闸合上，曹某某一直站在他们身后。不一会儿，混砂机突然运转起来。正在混砂机入口处安装混砂机最后一个刀片的刘某某被第一个刀片卷到混砂机里，卡在了里面。刘某某两脚被第二个刀片打到，大声喊救命。

（三）事故救援情况。甘某某听见“救命”声后马上跑过去把刘某某拉了出来。控制室里的严某某发现情况不对，立刻将电源总闸断开。事故发生后，公司人员拨打了120、110电话，刘某某被送往玉环市第二人民医院治疗。经诊断，刘某某右足踝开放伤：跟部及足部软组织剥脱伤，多发跖跗关节脱位，多发跖骨基底部骨折，第1趾骨近节及第3跖骨头骨折。刘某某被救出混砂机时已无生命体征。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

混砂机在通电后，开启自检功能，机器开始运转，导致正在混砂机入口处安装最后一个刀片的刘某某被第一个刀片卷到混砂机里死亡，刘进步被第二个刀片打到受伤。

（二）间接原因

1、安全风险辨识管控不到位。润盛威公司作业前未辨识GTD40斗提机和S1420混砂机及更换安装作业安全风险，对混砂机通电自检功能的安全风险一无所知。

2、现场安全管理混乱：润盛威公司在设备安装作业时未悬挂“严禁合闸”等警示牌，送电前未通知安装人员撤离工位。

3、安全教育培训不到位：精恒公司未告知严某某等人砂处理设备的技术性能和安全风险，致使其对混砂机通电自检功能的安全风险一无所知；未对承包单位的安全工作统一管理，未告知承包单位设备安全风险。润盛威公司未对安装人员进行作业前的安全技术交底。

4、安全管理制度和操作规程不健全：精恒公司未制定砂处理系统操作规程，未制定承包商作业安全管理制度；润盛威公司未制定设备安装更换技术方案。

事故性质：根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，该事故属于一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）曹某某，设备安装现场管理负责人，安全意识不足，未制定设备安装技术方案，未对安装人员进行安全技术交底，未组织开展作业安全风险辨识，现场安全管理混乱，未对严秋红的送电方案进行辨识确认，送电前未通知安装人员撤离工位，对事故的发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议市公安局追究刑事责任。

（二）严某某，安全意识不足，对砂处理系统控制按钮不熟悉，对混砂机通电自检功能的安全风险一无所知，未切断混砂机分闸电源的情况下开启砂处理系统电源总闸，送电前未通知作业人员撤离工位，对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议市公安局追究刑事责任。

（三）江阴市润盛威机械有限公司，安全风险辨识管控不到位，未对斗提机、混砂机以及更换安装作业安全风险进行辨识，未制定设备安装技术方案，安全教育不到位，未对安装人员进行安全技术交底，现场安全管理混乱，对事故的发生负有责任，建议市应急管理局给予行政处罚。

（四）浙江精恒铜业有限公司，安全教育培训不到位，未告知严秋红等人砂处理设备的技术性能和安全风险，致使其对混砂机通电自检功能的安全风险一无所知。未对承包单位的安全工作统一管理，未告知承包单位设备安全风险，对事故的发生负有责任，建议市应急管理局给予行政处罚。

（五）缪某某，江阴市润盛威机械有限公司法定代表人，未有效履行主要负责人安全生产职责，未制定实施安全生产规章制度和操作规程，未对员工进行安全教育培训，对事故的发生负有责任，建议市应急管理局给予行政处罚。

五、事故防范和整改措施

这起事故的教训是深刻的，应认真吸取，切实落实整改措施，严防类似事故的再次发生。

（一）浙江精恒铜业有限公司，应切实落实安全生产主体责任，制定完善安全生产规章制度和操作规程，组织开展安全风险辨识和风险分级管控，加强对从业人员的安全生产教育和培训，加强对承包单位的统一管理，杜绝类似事故的发生。

（二）江阴市润盛威机械有限公司，应切实落实安全生产主体责任，组织开展作业安全风险辨识，制定并落实安全技术方案，加强对员工的安全教育培训，加强作业安全管理，规范作业，杜绝类似事故的发生。

（三）江阴市仁海环保设备有限公司，应对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，明确人员对承包单位开展安全检查，制止违章，及时督促整改问题隐患，杜绝类似事故的发生。

    （四）沙门镇，应将此次事故情况通报辖区内各企业，加强对辖区内相关企业的安全宣传，增强企业及业主的责任意识和安全意识；督促企业认真开展全员安全教育和培训，提高员工安全意识，及时消除生产事故隐患。