玉环市人民政府

行政复议决定书

台玉政复〔2024〕16号

 

申请人：王某勇。

被申请人：玉环市医疗保障局。

申请人王某勇不服被申请人玉环市医疗保障局其他行政行为一案，于2024年1月29日向本机关申请行政复议，经补正，本机关依法于2024年2月23日予以受理，现已审理终结。

申请人请求：依法撤销被申请人玉环市医疗保障局于2024年1月11日作出的《关于王某勇先生申请拨付医保基金的答复书》，并支付2023年度门诊符合医保范围剩下的3000元医疗费。

申请人称：申请人2023年度门诊符合医保范围的医药费，按70%的门诊报销比例，根据基本医疗保险统筹基金年度最高可报费用限额在职人员1万元的规定，被申请人应支付1万元，但被申请人仅支付7000元，拒绝支付剩下的3000元。申请人认为，被申请人侵犯了其合法权益，故申请人提出上述行政复议请求。

申请人提交以下证据：1.身份证复印件一份；2.《关于王某勇先生申请拨付医保基金的答复书》复印件一份；3.《申请书》复印件一份；4.门诊发票复印件九份；5.2023年度申请人门诊费用明细复印件二份；《玉环市职工基本医疗保险待遇一览表》复印件一份。

被申请人称:一、医保宣传资料符合政策规定。《台州市全民医疗保险办法》（台政办发〔2018〕79号） 第二十条规定：一类参保人员当年发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，先纳入个人账户当年资金支付，超过个人账户当年资金额度部分，按下列方法进行结算：……,3．享受企业门诊统筹的参保人员在参保地基本医疗保险定点的药店、三级、二级、一级及以下定点医疗机构基本医疗保险统筹基金分别按 60%、70%、75％和 80％支付；已参加公立医院改革的一级及以下基层卫生医疗机构按 86％支付；市外二级及以上和市外一级及以下定点医疗机构基本医疗保险统筹基金分别按55％和 40％支付；基本医疗保险统筹基金年度最高可报费用限额为在职人员10000元、退休人员 12000元。被申请人在印发的《玉环市职工基本医疗保险待遇一览表》中备注的第三点内容即原文摘抄《台州市全民医疗保险办法》（台政办发〔2018〕79 号）第二十条规定的“基本医疗保险统筹基金年度最高可报费用限额为在职人员10000元、退休人员 12000 元”内容，并无改动。该句内容表达理解为：基本医疗保险统筹基金在一个医保年度内最高的“可报费用”限额为在职人员10000 元、退休人员12000元。“可报费用” 即为“符合医保支付范围的金额”，是一个“范围”概念，非实际支付金额。二、上位法对支付范围有明确规定。根据《浙江省医疗保障条例》第三十二条规定“享受基本医疗保险待遇的参保人员在基本医疗保险定点医疗机构门诊、住院就诊和在定点药店购买药品时发生的、符合基本医疗保险支付范围部分的费用，由基本医疗保险基金按照规定的起付标准、支付比例和支付限额予以支付”。因此基本医疗保险统筹基金支付的报销金额和符合基本医疗保险支付范围部分的金额并不完全等同，当报销比例达到100％的时候，符合基本医疗保险支付范围部分的金额才会等于基本医疗保险统筹基金支付的报销金额，而实际报销金额则可能还包括了个人账户支出、大病保险待遇方面的支出，这需要根据每一笔费用的具体情况进行分析和解答。三、医保经办不存在损害参保人利益行为。参保人2023年1月至12月门诊费用共22笔数据，其中有一笔退费，冲正后剩下实际支付的有效数据为20笔，合计医疗总费用为15514.07元，符合医保范围金额为14974.76 元，合计医保基金支付7000元，个人当年账户支付806.76元，个人历年账户支出452.19元，个人现金支付7255.12元。 另外，信息平台未查询到申请人在申请中提到的“2023年6 月27日瑞某堂医药集团股份有限公司玉环玉城药店购药”记录。申请人在玉环市人民医院门诊就诊，玉环市人民医院为三级医疗机构，按《台州市全民医疗保险办法》（台政办发【2018】79号）第二十条规定，职工医保门诊报销比例（三级定点医疗机构）为70%，申请人 2023年度符合医保范围金额即“可报费用”为14974.76元，已经超过10000元的额度，超过部分不予纳入，即10000元符合医保范围金额，乘以玉环市人民医院的门诊报销比例，基本医疗保险统筹基金支付的金额为10000元*70%，即7000元。申请人在玉环市人民医院门诊就诊时直接结算，系统并未计算错误，被申请人医保中心经办也不存在需要额外再支付申请人3000元的情况。综上所述，依法请求驳回申请人的行政复议申请。

被申请人提交以下证据：1.《台州市全民医疗保险办法》（台政办发【2018】79号）复印件一份；2.《玉环市职工基本医疗保险待遇一览表》复印件一份；3.浙江省医疗保障信息平台医保结算数据复印件一份。

本机关在本案审理过程中，电话听取了各方当事人的意见，申请人及被申请人均表示以其申请书及行政复议答复书的意见为准。

经审理查明：申请人王某勇于2024年1月8日向被申请人申请支付医疗统筹范围内3000元的医疗费。被申请人于2024年1月11日作出涉案的《关于王某勇先生申请拨付医保基金的答复书》，拒绝了申请人的申请。申请人对被申请人作出的涉案行政行为不服，遂提起行政复议。

以上事实有申请人和被申请人提供的证据予以证实。上述证据其来源、形式合法，内容真实，且证据间能相互印证，足以认定。

本机关认为：根据《浙江省医疗保障条例》第三十二条第一款“享受基本医疗保险待遇的参保人员在基本医疗保险定点医疗机构门诊、住院就诊和在定点药店购买药品时发生的、符合基本医疗保险支付范围部分的费用，由基本医疗保险基金按照规定的起付标准、支付比例和支付限额予以支付”及《台州市全民医疗保险办法》（台政办发〔2018〕79号）第二十条 “一类参保人员当年发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，先纳入个人账户当年资金支付，超过个人账户当年资金额度部分，按下列方法进行结算：…… 3. 享受企业门诊统筹的参保人员在参保地基本医疗保险定点的药店、三级、二级、一级及以下定点医疗机构基本医疗保险统筹基金分别按 60%、70%、75%和 80%支付；……基本医疗保险统筹基金年度最高可报费用限额为在职人员 10000 元、退休人员 12000 元”之规定，本案中，基本医疗保险统筹基金年度最高可报费用限额为在职人员 10000 元，应理解为符合医保可报范围最高金额为10000元，而玉环市人民医院为三级医疗机构，职工医保门诊报销比例（三级定点医疗机构）为70%，被申请人在10000元的最高可报范围按70%结算，于法有据，故被申请人作出涉案的《答复书》事实清楚、适用法律正确。被申请人收到申请人的申请后，在法定期限内作出了答复并依法予以送达，程序合法。综上，依据《中华人民共和国行政复议法》第六十八条之规定，决定如下：

维持被申请人玉环市医疗保障局于2024年1月11日作出的《关于王某勇先生申请拨付医保基金的答复书》。

申请人如对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内，依法向人民法院提起行政诉讼。

2024年5月23日

附件

本决定依据的相关法律和法条

 

《中华人民共和国行政复议法》

第六十八条　行政行为认定事实清楚，证据确凿，适用依据正确，程序合法，内容适当的，行政复议机关决定维持该行政行为。

《浙江省医疗保障条例》

第三十二条　享受基本医疗保险待遇的参保人员在基本医疗保险定点医疗机构门诊、住院就诊和在定点药店购买药品时发生的、符合基本医疗保险支付范围部分的费用，由基本医疗保险基金按照规定的起付标准、支付比例和支付限额予以支付。
　　基本医疗保险基金起付标准、支付比例和支付限额由统筹地区人民政府根据统筹地区职工年平均工资、居民人均可支配收入规定。
　　县级以上人民政府医疗保障主管部门应当会同有关部门完善基本医疗保险基金支付与分级诊疗制度相衔接机制，引导参保人员在基层医疗机构诊治常见病、慢性病，鼓励基层医疗机构结合家庭医生签约服务为参保人员提供优质的医疗和健康管理服务。

 

公告 一、本复议决定书由玉环市行政复议局审核和录入，并予以公开。若有关当事人对相关信息内容有异议的，可向玉环市行政复议局书面申请更正或者下镜。 二、本复议决定书仅供查询人参考，内容以正式文本为准。非法使用文书信息造成他人损害的，由非法使用人承担法律责任。 三、本复议决定信息免费查询，严禁任何单位或个人利用文书信息牟取非法利益；未经许可，任何商业经营性网站不得建立与此相关的链接，也不得拷贝或传播文书信息。

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