2022年2月23日6时40分左右，位于玉环市玉城街道密杏村的玉环鹰航机械有限公司锻压车间内发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。根据玉环市人民政府《关于授权市应急管理局有关生产安全事故调查权限的批复》（玉政函〔2019〕19号）的相关规定，市应急管理局受市政府委托，牵头组织市监委、市公安局、市经信局、市总工会、玉城街道等单位有关人员，组成玉环鹰航机械有限公司“2·23”机械伤害事故调查组（调查组成员名单见附件），对事故经过、事故原因及事故责任进行了调查和分析，形成了以下事故调查报告。

一、事故发生单位基本情况

玉环鹰航机械有限公司，类型：有限责任公司，法定代表人：林某某，经营范围：汽车配件、摩托车配件、电机配件、齿轮、机械零部件、机床及其附件制造。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。2022年2月23日6时30分左右，玉环鹰航机械有限公司锻压车间冲压工张某到车间进行冲压工作。6时40分左右，新员工袁某到张某工位观摩学习熟悉工作环境时，发现其不在工位上，车间电灯、电炉开着，冲床处于关机状态。7时左右，公司负责人林某发现张某仍不在工位上，便让她老公冉某（该公司隔壁车间冲压工）打电话寻找，并派送料工杜某去锻压车间寻找未果。直到下午张某仍没有出现，电话也无人接听，林某让杜某再次去寻找，16时30分左右，杜某在冲床背面找到了张某，她左臂被冲床传动轴卷入，身体呈站立姿态，人已失去意识。

（二）事故救援情况。杜某发现张某出事后马上通知林某。林某马上拨打了120电话并报警，医院救护人员到场后发现张某已死亡，后经消防救援，遗体于18时左右救出。

（三）因事故现场无任何视频监控和目击者，根据现场勘验以及死者工作规律分析：涉事冲床平时需要工人走到冲床背面给润滑油罐手动添加润滑油，一般上午、下午上班时各一次。张某在6时30分到6时40分之间，在冲床未完全停机的情况下（冲床从正常运转状态到断电停机需要1分30秒左右），到冲床背面给冲床添加润滑油后，左臂不慎被冲床传动轴卷入，因其工位相对独立，车间内灯光比较灰暗，未第一时间被同事发现。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

死者张某，安全意识淡薄，在冲床未完全停机的情况下，进行润滑油添加作业，导致左臂被冲床传动轴卷入致死，是造成本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、安全教育不到位。玉环鹰航机械有限公司未规范开展安全生产教育培训，未督促张某严格执行本单位的红冲锻压作业的安全生产规章制度和安全操作规程。

2、隐患排查治理不到位。锻压车间未张贴安全操作规程和安全警示标志，冲床与车间墙壁安全距离不足。

事故性质：根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，该事故属于一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）死者张某，在冲床未完全停机的情况下，进行润滑油添加作业，导致左臂被冲床传动轴卷入致死，对事故的发生负有直接责任，因其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）玉环鹰航机械有限公司，未规范开展安全生产教育培训，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有责任，建议市应急管理局给予行政处罚。

（三）林某，玉环鹰航机械有限公司主要负责人，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议市应急管理局给予行政处罚。

五、事故防范和整改措施

这起事故的教训是深刻的，应认真吸取，切实落实整改措施，严防类似事故的再次发生。

（一）玉环鹰航机械有限公司，应切实落实安全生产主体责任，加强对员工的安全生产教育和培训，提高员工的安全意识，督促员工严格执行公司的安全生产规章制度，杜绝事故的发生。

（二）玉环鹰航机械有限公司总经理林某某，应切实履行负责人职责，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，组织建立隐患排查治理工作机制，定期督促、检查安全生产工作，及时发现并消除生产安全事故隐患。

（三）玉城街道，应将此次事故情况通报辖区内各企业，加强对辖区内企业的机械伤害相关知识宣传，增强企业安全意识；督促企业认真开展全员教育和培训，及时消除生产安全事故隐患。