2024年7月13日8时57分，位于玉环市坎门街道科技工业园区的玉环市双龙橡胶密封件厂注塑车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。市应急管理局受市政府委托，牵头组织市公安局、市经信局、市总工会、坎门街道单位有关人员，组成玉环市双龙橡胶密封件厂“7·13”机械伤害事故调查组，对事故经过、事故原因及事故责任进行了调查和分析，形成了以下事故调查报告。

一、事故发生单位基本情况

玉环市双龙橡胶密封件厂，类型：股份合作制，法定代表人：陈某某，经营范围：许可项目：橡胶制品。塑料制品、五金加工。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。根据企业监控显示，2024年7月13日8时57分，修边工邱某某到注塑车间2号注塑机前拿半成品，她看到注塑机下面掉着一个半成品，就蹲下身从注塑机的底下去捡，但够不着。57分31秒，她站起来把头伸进注塑机里面弯腰去捡，刚伸进去头就被注塑机模板夹住。

（二）事故救援情况。58分10秒，主要负责人詹某某来到车间，看到邱某某趴在注塑机前，她拍了拍在门口修边的张礼芬，马上跑到注塑机前，看到邱某某的头被注塑机模板夹住，大叫张某某把模板松开。张某某跑过去按下急停开关，注塑机模板复位松开。在门口的车间主任王某某听到喊声跑进来，看到情况后连忙叫詹某某拨打120电话。十多分钟后，120救护车到现场将邱某某送往玉环市人民医院抢救，救治无效于当日死亡。

三、事故造成的死亡人员情况和直接经济损失

死亡人员：邱某某，女，汉族

本次事故造成直接经济损失约118万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

邱某某安全意识淡薄，违规操作，在未停机的情况下将头伸进正在运转的注塑机，导致头部被注塑机模板夹住。

（二）间接原因

1、隐患排查治理不到位。2号注塑机安全联锁开关失效，注塑机的安全门打开后机器不会自动停止运行。王某某操作时将注塑机的一扇安全门打开后离开工作岗位去修理卷闸门锁，致使邱某某从打开的一侧安全门将头伸进注塑机。

2、安全教育培训不到位。安全教育培训走过场，未告知员工作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施。

事故性质：根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，该事故属于一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）邱某某，安全意识淡薄，违规操作，在未停机的情况下将头伸进正在运转的注塑机，导致头部被注塑机模板夹住，对事故的发生负有直接责任。因其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）玉环市双龙橡胶密封件厂，隐患排查治理不到位，未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取措施消除注塑机的事故隐患，且对员工的安全教育培训不到位，对事故发生负有责任，建议市应急管理局给予行政处罚。

（三）玉环市双龙橡胶密封件厂主要负责人詹某某，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议市应急管理局给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故的教训是深刻的，应认真吸取，切实落实整改措施，严防类似事故的再次发生。

  （一）玉环市双龙橡胶密封件厂，应切实落实安全生产主体责任，主要负责人和安全管理人员要加强安全生产法律法规与知识地学习，具备相应的安全生产知识和能力。加强对从业人员的安全生产教育和培训，提升安全意识。建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，杜绝类似事故的发生。

  （二）玉环市双龙橡胶密封件厂主要负责人詹某某，应切实履行负责人职责，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对本单位的安全生产工作进行检查，及时发现并消除生产安全事故隐患。

  （三）坎门街道应将此次事故情况通报辖区内各企业，加强对辖区内相关企业的安全宣传，增强企业及业主的责任意识和安全意识；督促企业认真开展全员安全教育和培训，提高员工安全意识，建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时消除生产事故隐患。