玉环市人民政府
关于印发“三医”协同发展推进高水平健康
共同体改革若干举措的通知
各乡镇人民政府,各街道办事处,市政府直属各单位:
《“三医”协同发展,推进高水平健康共同体改革若干举措》已经市十七届政府第21次常务会议讨论通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。
玉环市人民政府
2024年9月30日
(此件公开发布)
“三医”协同发展,推进高水平健康共同体
改革若干举措
“三医”协同发展和治理是卫生健康领域推进治理体系和治理能力现代化的必然要求。为助推健康共同体(以下简称“健共体”)建设,通过健全医保支付制度和利益调控机制,发挥医保支付、财政资金在规范医疗行为、调节资源配置中的杠杆作用,进一步促进医保、医疗、医药协同发展和治理,结合我市实际,提出如下实施举措:
一、构建多元化支付体系,提升全面保障水平
持续推进多元化医保支付方式改革,完善医保基金总额预算管理。以区域总额预算代替单个定点医药机构的总额预算,全面实施总额预算管理下的门诊费用按人头基金因素法支付,优化住院医疗服务按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数付费,逐步推行长期、慢性病住院医疗服务按床日付费,开展门诊特殊病治疗费用经单议后按实支付,并适当增加单议病种。积极探索门诊支付方式改革,优化门诊医保基金清算办法。
(一)合理确定总额预算。职工医保基金总额预算管理全台州市统一执行,基金支出年增长幅度由台州市统一确定。城乡居民医保基金总额预算按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,合理确定医保基金总额预算指标,总额预算指标由基数、增速等构成。上一年度医保基金收支决算结果为基础,综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素,按照医保基金支出年增速不超过10%的要求,由医保部门会同财政、卫健等部门协商确定下一年度医保基金总额预算,报上级医保部门审定后予以确认。
(二)科学分配医保基金。根据确定的医保基金支出总额预算,合理分配门诊及住院预算额度。加大医保基金预算对基层医疗卫生机构的支持力度,年度新增或结余医保基金适当向基层医疗卫生机构倾斜。
(三)强化激励约束机制。建立“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制。医保基金年度决算出现结余或超支的,在分析原因、厘清责任的基础上,由定点医药机构和医保基金按一定比例留用或分担。年度清算按上级相关文件规定执行。在医保基金年度清算适当结余留用和超支分担的基本原则下,为充分发挥定点医药机构的激励作用,积极探索留用和分担的比例动态调整机制。
(四)优化基金结算管理。按照月度和年度两种方式进行医保基金结算,市医疗保障局要进一步优化医保基金拨付操作流程,督促定点医疗机构及时完成日对账和费用申报工作,提高对账和费用申报效率;并不断优化内部科室协同,实现各支付环节无缝衔接,缩短流程时间,加快拨付速度,提升健共体资金流转性,并在台州市医保局的统筹安排下,在医保年度结束后6个月内,完成健共体集团上一年度的考核和清算工作。
(五)加强国谈药品配备。为进一步提升协议期内国家医保谈判药品供应保障水平,确保国谈药品顺利落地,更好满足全市基本医保参保患者合理用药需求,切实维护医保基金安全,督促定点医疗机构按功能定位和临床需求及时配备国谈药品,并确保公立三级乙等综合性医疗机构国谈药品品种配备率不低于20%。纳入“双通道”管理的定点零售药店按供应能力和协议要求规范配备国谈药品,国谈药品配备率不低于30%。实现全市国家医保谈判药品配备率达到省定标准且力争超额完成10%。
(六)健全分级诊疗体系。完善基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗制度,畅通健共体内部、健共体之间、县域向外转诊通道,形成系统、连续、有序的医疗健康服务模式。持续实行基层医疗机构不设门诊起付线,适当提高参保人员基层医疗机构就医报销比例,支持常见病、慢性病和康复患者在基层就诊。依托健共体基层分院扩大做实家庭医生签约服务,并与医保相关政策衔接,让家庭医生真正成为群众健康和医保基金的“守门人”。
(七)拓宽资金募集渠道。社会捐赠资金是对财政资金的有益补充,鼓励引导社会力量通过慈善捐赠支持重点疾病“筛防治康”闭环管理、新技术新项目、重点专科、人才学科等卫生健康事业建设。设立专项基金,完善疾病应急救助体系,推进医、教、研、防协同发展,为高水平建设“健康玉环”和高质量建成共同富裕先行市贡献力量。
二、构建精准化预防体系,提升全民健康水平
开展疾病预防保健活动,可以有效降低发病率,既可以提升健康水平、生命质量,又可以节省后续治疗费用。在预防方面的投入,往往能产生成倍的效益,通过关口前移,构建起精准化、多方位的预防体系,促进广大参保群体的健康水平,为节约医保支付费用奠定基础。
(八)优化疾病筛查。足额保障重点疾病早期筛查和综合干预项目经费,适当扩大结直肠癌、肺癌、胃癌等筛查覆盖面,按实际筛查人数足额保障现有检查项目筛查经费,引导群众自主筛查。对于健康地图数字化筛查结合专家精细化评估出的高风险人群,自主进行筛查的,医疗机构按筛查项目费用的30%给予减免,减免费用由财政直接补助至医疗机构。
(九)优化疫苗接种。财政全额保障玉环户籍成人的肺炎、流感、乙肝疫苗接种费用,提高人群疫苗接种可及性和覆盖面,减少疫苗针对性疾病的发生率。按“愿接尽接”原则,适度扩大适龄女生国产二价HPV疫苗免费接种年龄,根据实际接种人数足额保障经费。
(十)优化健康宣教。对进村社、进学校、进企业等进行健康宣教的人员、与媒体合作进行科普直播的人员、健康玉环行动宣讲团人员、心理服务人员,除规定场次外,按每场次给予适当讲课费补助。对健共体集团、公共卫生单位自行开展的线上科普讲座,根据观看人数予以不同奖励。
三、构建长效化激励体系,提升全域技术水平
建立专项经费激励机制,由财政、卫健、医保三部门联合商议确定实施方案,激发公立医疗卫生机构发展活力。
(十一)培育临床专科技术。为进一步推动公立医院高质量发展,对临床重点专科和新技术新项目进行专项补助,经费补助由财政保障。根据健康地图分析市域内发病率、外转率、均次费用等综合排名靠前的病种,通过第三方高校专家评估,确定玉环市临床重点专科目录,每3年调整一次。每3年评选一次玉环市新技术新项目,其中符合DRGs编组的,按医保政策执行。
(十二)深化慢性病规范管理。在高血压、糖尿病规范化管理的基础上,深化慢阻肺等常见慢性病管理,推行标准化、一站式的慢病管理中心,扩容基层慢病一体化门诊病种,同步建立健全慢病管理考核机制,综合考虑双向转诊情况,新纳管慢病患者按每人50元补助至健共体集团,经费补助由财政保障。在条件成熟的情况下,将冠心病、脑卒中、精神卫生等慢性病纳入标准化管理。对心脑血管病急性事件发生率低于台州市平均水平的属地基层分院和健共体集团总院予以适当奖励。
(十三)提升高精尖手术能力。医疗机构当年度新增恶性肿瘤手术治疗病例,每开展1例符合浙江省标准的三级、四级手术的,分别由财政补助1000、2000元(按就高不重复原则),通过价值导向提升医疗机构技术水平。
(十四)支持中医药传承创新。支持中药饮片加成政策,探索中医优势病种按价值疗效付费改革。遴选中医优势明显、诊断明确、疗效确切的病种为中医优势病种,采用中医而非手术治疗,医保按照疗效对应的西医DRG病组相同的付费标准支付。支持中医支付激励,DRG支付清算工作中,在全市二级以上公立中医(中西医结合)医院中实行“中治率”(中药饮片、中医医疗服务项目、中成药收入之和占总费用的比例)的方案。优化中医药支出结构,促进中医药事业健康均衡发展。中医药按量定补,根据工作量,对公立医疗机构中医医疗服务进行专项补助,按每张中药饮片处方不低于5元、中医收治病人每住院床日不低于30元的标准给予财政补助。
四、构建项目化服务体系,提升全程管理水平
(十五)推进安宁疗护服务。健全安宁疗护服务网络,以标准化安宁疗护病区为示范引领,推动市人民医院安宁疗护病区规范化建设。加强安宁疗护队伍建设,分层分类开展安宁疗护医护人员专业培训,开展志愿者、社工等人员培训。规范安宁疗护服务内容,推广“居家-社区-门诊-病床”多元一体的安宁疗护服务模式。对公立医疗机构新建安宁疗护病区(病房)的,按照每张安宁疗护医疗床位3万元标准给予补助,服务每名安宁疗护住院患者和居家患者分别给予医疗机构2000元、1000元补助激励。
(十六)实施健康积分活动。依托健康地图开展健康银行积分活动,促进居民主动学习健康知识、养成健康行为和生活方式,实现从“要你健康”到“我要健康”的转变。以健康地图数字化平台为载体,建立家庭医生全程管理为主体、居民自我管理为辅助的健康管理新机制,实现居民健康管理由“被人管”到“自己管”的转变。
(十七)强化药械保质保供。强化药品、耗材、医疗器械等产品监管,建立健全综合监管结果应用挂钩机制。强化疫苗和药品追溯机制。增强药品供应保障能力,完善短缺药品保供稳价机制,加强基本药物配备使用和用药规范管理。依法查处价格违法和垄断行为。
(十八)建立科学评估机制。运行三年后,通过第三方高校专家科学评估,从过程、产出、效果等维度综合分析政策实施阶段性成效。针对评估结果,谋划新一轮“三医”协同发展与治理规划。
抄送:市委各部门,市人大常委会、市政协办公室,市纪委市监委机关,市人武部,市法院,市检察院,在玉省部属
各单位。
玉环市人民政府办公室 2024年9月30日印发
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