玉环市人民政府

行政复议决定书

台玉政复〔2025〕39号

 

申请人：陈某波，男，汉族。

被申请人：玉环市医疗保障局，住所地浙江省玉环市玉城街道广陵路99号。

法定代表人：袁新峰，职务：局长。

委托代理人：郑某，系玉环市医疗保障局工作人员。

委托代理人：赵某，系玉环市医疗保障局工作人员。

申请人陈某波与被申请人系玉环市医疗保障局其他行政行为一案，于2025年3月21日向本机关申请行政复议，本机关依法于2024年3月26日予以受理，本案现已审理终结。

申请人请求：1.请求依法撤销被申请人作出的《关于不予受理陈某波医保基金先行支付申请的决定》；2.请求依法认定本案申请人所申请医保基金先行支付事项的构成要件，核准医保基金先行支付。

申请人称：申请人根据《中华人民共和国社会保险基金先行支付暂行办法》（以下简称《暂行办法》）第二条、第三条的规定，（2024）浙10民终2235号裁定书明确了第三人的责任与义务，然而第三人不履行裁定书的法定义务，申请人依法申请了强制执行【执行文书（2024）浙1083执3267号】。因此，申请人认为第三人不履行（2024）浙10民终2235号生效裁定书所明确的医疗结算费用，也不支付裁定书截止时间后续所产生的治疗结算费用。申请人认为被申请人依据裁定书明确了第三人高全军、高全信，并存在可执行的财产为由，就认为不符合《暂行办法》规定，不予受理陈某波医保基金先行支付申请的决定，不符合法律程序，错误混淆了不支付法律定义的概念。《暂行办法》规定的第三人不支付通常指的是第三人有能力支付义务但拒绝履行。根据《中华人民共和国民法典》第五百七十七条之规定，这意味着，如果当事人有支付能力但拒绝支付，对方可以要求其承担违约责任。申请人依照《暂行办法》规定，以第三人不支付治疗结算费用的法定条件而提交申请。综上所述，玉环市医疗保障局作出关于不予受理陈某波医保基金先行支付申请的决定，适用法律错误，请予撤销。为保障申请人及受害人的权益，特依法提出上述复议请求。

申请人提交以下证据：1.申请人身份证复印件一份；2.《关于不予受理陈某波医保基金先行支付申请的决定》复印件一份；3.（2024）浙1083执3267号《执行案件受理通知书》复印件一份；4.（2024）浙10民终2235号《浙江省台州市中级人民法院民事判决书》复印件一份；5.《浙江省异地就医住院结算单》复印件四份；6.电子发票（普通发票）复印件一份；7.《浙江省基本医疗保险先行支付申请书》复印件一份；8.（2024）浙1083民初1171号《浙江省玉环市人民法院民事判决书》一份；9.（2025）浙1083民初20号《受理案件通知书》复印件一份；10.（2025）浙1083民初20号《举证通知书》复印件一份；11.（2025）浙1083民初20号《交纳诉讼费用通知书》复印件二份；12.诉讼证据清单复印件一份；13.出院记录复印件一份；14.浙江增值税电子普通发票复印件四份，15.销售货物或者提供应税劳务、服务清单复印件一份；16.杭州明州脑康康复医院住院费用汇总清单复印件二份；17.绍兴明州康复医院住院费用汇总清单复印件二份；18.高铁车票复印件九份；19.浙江通用定额发票复印件二份；20.浙江通用机打发票五份；21.（2022）浙1021民初5146号《浙江省玉环市人民法院民事判决书》复印件一份。

被申请人称：一、不予受理决定不存在程序违法。申请人陈某友法定代理人赵连青，即陈某友配偶，于2025年1月2日委托陈某波作为其代理人，申请医保基金先行支付业务。被申请人下属医保经办机构——市医疗保障服务中心于2025年1月2日收到陈某波提交的医保基金先行支付申请，其中包括：1.《浙江省基本医疗保险先行支付申请书》（陈某波自拟表格）；2.赵连青委托书及赵连青居民身份证复印件；3.（2024）浙10民终2235号《浙江省台州市中级人民法院民事判决书》；4.（2024）浙1083执3267号《浙江省玉环市人民法院执行裁定书》2份。《浙江省医疗保障局关于印发〈浙江省医疗保障经办政务服务事项清单（2024年版）〉的通知》（浙医保发〔2024〕11号）文件明确医保经办政务服务事项内容，不包括医保基金先行支付申请。《社会保险经办条例》未对医保基金先行支付申请事项明确具体经办规程。玉环市医疗保障服务中心于2025年1月2日收到申请时，依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定内容，审核申请资料后，口头告知陈某波不予受理结论。陈某波在此后多次致电市医疗保障服务中心要求医保基金先行支付陈某友医疗费用中应当由第三人支付的金额，玉环市医疗保障服务中心工作人员均予以积极回应，明确告知不予受理结论及依据。2025年3月6日，陈某波再次到玉环市医保服务中心经办大厅窗口要求医保基金先行支付，工作人员与其沟通交流长达2小时，明确告知陈某友案件中存在明确的第三方，但从提交的资料无法判断第三人无支付能力或不支付意愿，因此不予受理。2025年3月7日，陈某波致电玉环市医疗保障服务中心要求出具不予受理决定的书面资料，并提出在7个工作日内送达的要求。玉环市医疗保障服务中心于2025年3月13日书面作出不予受理决定，联系陈某波提供送达地址时，陈某波表示不需邮寄送达，择期自取。2025年3月17日，陈某波至玉环市医疗保障服务中心，工作人员将《关于不予受理陈某波医保基金先行支付申请的决定》交于陈某波，但双方没有签署书面送达结果回执。虽然医保基金先行支付事项没有明确的经办规程，但玉环市医保服务中心始终秉持“为人民服务”的理念，对陈某波的诉求一直都持积极回应态度，作出不予受理决定的行为不存在程序违法情形。二、不予受理决定符合上位法规定。《社会保险基金先行支付暂行办法》（以下简称《暂行办法》）第二条规定：参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。陈某波提出的要求医保基金先行支付陈某友提供劳务受害责任纠纷中应由第三方承担的医疗费用的申请，不符合上述规定。1.根据陈某波提交的申请资料（2024）浙10民终2235号《浙江省台州市中级人民法院民事判决书》确定，陈某友提供劳务受害责任纠纷事件中，有明确的第三方，系高全军、高全信。因此，不符合《暂行办法》所规定的“无法确定第三人”。2.根据陈某波提交的申请资料两份（2024）浙1083执3267号《浙江省玉环市人民法院执行裁定书》确定，第三人高全军、高全信相关财产被冻结，说明第三人有可被执行的财产，裁定书中未明确执行程序未终结，即执行结果未知。第三人高全军、高全信无“不支付”主观意思表示。陈某波凭（2024）浙1083执3267号裁定书认为第三人高全军、高全信不支付医疗费，系凭个人臆想猜测执行结果对已不利的行为，不是第三人不支付医疗费用的客观依据。因此，玉环市医疗保障服务中心作出不予受理决定合法。三、对不予受理决定的补充说明。陈某波在申请行政复议时，提交的附件资料有：1.（2024）浙1083执3267号《玉环市人民法院执行案件受理通知书》；2.（2024）浙10民终2235号《浙江省台州市中级人民法院民事判决书》；3.《浙江省异地就医住院结算单》；4.电子发票复印件。上述资料除序号2外，其他资料均不在申请基金先行支付时提交的资料清单中。现对资料进行经办条件审核，提出不予受理决定的补充意见如下：1.（2024）浙1083执3267号《玉环市人民法院执行案件受理通知书》第二条明确：“被执行人没有能力或没有足够能力履行义务，法院可能对未履行的部分依法裁定中止或终结，……”。玉环市人民法院作出的中止或终结裁定才是被执行人没有能力或没有足够能力履行义务的客观依据之一。2.浙江省异地就医住院结算单共3张，显示出入院时间分别为2024年1月26日至2月2日、2024年2月28日至3月29日、2024年3月29日至4月26日，《结算单》虽不属于正式结算发票，但内容已经明确：三次住院产生的医疗费用已经按照正常待遇结算直接享受医保待遇。陈某友与高全军、高全信存在提供劳务者受伤责任纠纷，陈某友承担30%责任。基本医疗保险仅承担参保人责任即30%部分的医保报销。但陈某友因侵权责任产生的医疗费用中，应该由第三人承担的责任也已经在医疗费用结算时由医保基金承担。这是因为陈某友就诊的异地定点医疗机构没有严格执行意外伤害案件结算要求，按普通疾病结算流程予以直接结算导致。这不能被认定为医保基金同意承担第三人责任，也不能凭此三张结算单重复申请医保基金先行支付。另外，陈某波提供的（2024）浙10民终2235号《浙江省台州市中级人民法院民事判决书》中医保局需追回的135705.07元医保基金由第三人支付，该笔金额包含了上述其中一份《浙江省异地就医住院结算单》（2024年1月26日至2月2日）费用。上述相关结算结果均有浙江省智慧医保信息平台结算数据佐证。若陈某波申请行政复议提交的这三份《浙江省异地就医住院结算单》就是其要求医保基金先行支付的费用说明，则该资料中涉及的医疗费用亦不能予以受理。3.绍兴明州康复医院有限公司于2024年5月5日开具的电子发票，若作为申请基本医疗保险待遇零星报销的资料，还不能完全满足受理条件，需要补充其他资料。根据《浙江省医疗保障局关于印发〈浙江省医疗保障经办政务服务事项清单（2024年版）〉的通知》(浙医保发〔2024〕11号）文件附件1《浙江省医疗保障经办政务服务事项清单（2024年版）》规定：基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销，属于门诊费用报销的，需要提供有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡、医药机构收费票据原件（含电子票据）、门诊急诊医疗费用清单（加盖医院收费章、附带明细电子票据可除外）、门诊病历（含处方底方)；属于住院费用报销的，需要提供有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡、医院收费票据原件（含电子票据）、住院费用清单（加盖医院收费章、附带明细电子票据可除外）、出院记录。该发票项目内容仅注明“西药费”，未明确具体药品，即缺少与该发票对应的费用清单；该发票未明确就诊类型（无法区分门诊还是住院)；该笔费用缺少对应的就诊记录（门诊病历或出院小结)。申请人可按上述要求补齐相关资料后，由医保经办工作人员根据医保报销规定予以审核后确定是否予以待遇支付。四、陈某友自费费用的处理说明。1.陈某友2021年2笔产生于玉环市第二人民医院的住院费用，按照意外伤害案件结算规则，医保基金承担陈某友本人30%责任部分的医保报销。需要支付陈某友249640.4元，陈某友需退回应由第三人承担、实际已经由医保基金承担的部分基金（已经由法院判决应由第三人高全军、高全信退还医保基金的部分除外)：其中医保统筹基金107462.26元、大病保险基金103260.86元、“台州利民保”基金6483.43元，合计需退回217206.55元。综合考虑各方因素，直接予以抵扣应退回基金的费用，由医保经办按照经办规程，予以支付陈某友32433.85元。2.陈某友后续治疗产生的医疗费用，按照意外伤害案件结算规则，在就诊的定点医疗机构结算后，凭医疗费用发票原件、费用清单和出院小结等资料，可申请基本医疗保险待遇零星报销，由医保经办人员按规程予以办理。医保基金是参保人的救命钱，医保部门既要维护参保人的合法权益，但也要保障医保基金安全。陈某友提供劳务受害责任纠纷中，其与第三人高全军、高全信的民事纠纷还存在未完结的诉讼，第三人责任履行情况没有最终定论。若医保基金予以先行支付，对医保基金安全造成影响。综上所述，恳请复议机关依法驳回申请人的行政复议申请。

被申请人提交以下证据：1.《社会保险基金先行支付暂行办法》复印件一份；2.陈某友申请医保基金先行支付提交的申请资料复印件一份；3.浙医保发〔2024〕11号《浙江省医疗保障局关于印发〈浙江省医疗保障经办政务服务事项清单（2024年版）〉的通知》复印件一份；4.《社会保险经办条例》复印件一份；5.陈某友2023年至2024年联网结算数据复印件一份；6.陈某友住院治疗已知医疗费用实际应报销金额计算表复印件一份。

因本案于2025年4月29日组织过听证会，故本案不再单独听取当事人的意见。

经审理查明：申请人陈某波的父亲陈某友因义务帮工而被侵权，案经玉环市人民法院和台州市中级人民法院审理，后因侵权人未履行法院判决内容被申请强制执行。2025年1月2日，陈某友的法定代理人赵万青委托申请人陈某波作为陈某友的代理人，向被申请人申请，要求被申请人履行医保基金先行支付的职责。2025年3月13日，被申请人作出《关于不予受理陈某波医保基金先行支付申请的决定》并送达至申请人，申请人不服该涉案决定书，遂提起行政复议。

另查明，被申请人于2025年4月22日作出玉医中心撤〔2025〕1号《关于撤销〈关于不予受理陈某波先行支付申请的决定〉的决定书》，撤销了案涉的决定书，并于同日作出玉医保中心决〔2025〕2号《玉环市医疗保障服务中心决定书》，向陈某友作出了决定。2025年4月25日，被申请人将上述两份决定书送达给了申请人。

以上事实有申请人和被申请人提供的证据予以证实。上述证据其来源、形式合法，内容真实，且证据间能相互印证，足以认定。

本机关认为：根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况”之规定，应由参加基本医疗保险的个人向申请社会保险经办机构申请基本医疗保险基金先行支付。本案中，陈某友因义务帮工而被侵权，申请人作为代理人，以陈某友的名义向被申请人申请履行基本医疗保险基金先行支付的职责。被申请人对申请人作出案涉的行政行为，而该行政行为却仅对陈某友的合法权益产生影响，对申请人的权利和义务并不产生影响。根据《中华人民共和国行政复议法》第二条第一款“公民、法人或者其他组织认为行政机关的行政行为侵犯其合法权益，向行政复议机关提出行政复议申请，行政复议机关办理行政复议案件，适用本法”之规定，行政行为侵犯行政相对人的合法权益，行政相对人才有权利提起行政复议，本案的申请人并无提起行政复议的权利。

综上，本机关认为，案涉行政行为对申请人的合法权益不产影响，申请人与案涉行政行为没有利害关系，并不符合行政复议受理条件，申请人提起的复议申请不符合《中华人民共和国行政复议法》第三十条第一款第（二）项的规定。申请人要求被申请人履行职责的理由，本机关不予支持。据此，依据《中华人民共和国行政复议法》第三十三条的规定，决定如下：

驳回申请人陈某波的行政复议申请。

申请人如对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内，依法向人民法院提起行政诉讼。

2025年5月22日

附件

本决定依据的相关法律和法条

《中华人民共和国行政复议法》

第二条　公民、法人或者其他组织认为行政机关的行政行为侵犯其合法权益，向行政复议机关提出行政复议申请，行政复议机关办理行政复议案件，适用本法。
　　前款所称行政行为，包括法律、法规、规章授权的组织的行政行为

第三十条　行政复议机关收到行政复议申请后，应当在五日内进行审查。对符合下列规定的，行政复议机关应当予以受理：
　　（一）有明确的申请人和符合本法规定的被申请人；

（二）申请人与被申请行政复议的行政行为有利害关系；
　　（三）有具体的行政复议请求和理由；
　　（四）在法定申请期限内提出；
　　（五）属于本法规定的行政复议范围；
　　（六）属于本机关的管辖范围；
　　（七）行政复议机关未受理过该申请人就同一行政行为提出的行政复议申请，并且人民法院未受理过该申请人就同一行政行为提起的行政诉讼。
　　对不符合前款规定的行政复议申请，行政复议机关应当在审查期限内决定不予受理并说明理由；不属于本机关管辖的，还应当在不予受理决定中告知申请人有管辖权的行政复议机关。
　　行政复议申请的审查期限届满，行政复议机关未作出不予受理决定的，审查期限届满之日起视为受理。

第三十三条　行政复议机关受理行政复议申请后，发现该行政复议申请不符合本法第三十条第一款规定的，应当决定驳回申请并说明理由。

《社会保险基金先行支付暂行办法》

第二条 参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。

前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。

驳回复议申请